zpět na úvod

Technologie ELVeS Radial™ – budoucnost nitrožilního laserového ošetření
MUDr. Robert Vlachovský, Ph.D.

Laser představuje jeden z největších vynálezů 20. století, a jeden z těch, který zásadně změnil náš život. Rok 2010 představoval významný rok v laserové technologii – připadal na 50-leté výročí demonstrování prvních laserů (1960) založených na Einsteinově teorii elektromagnetického záření.

Od 60-tých let byly celosvětově zaregistrovány desítky tisíc patentů včetně laseru. V současnosti jsou lasery využívány v každodenním životě – od DVD přehrávačů až po chirurgické nástroje, a to v celém spektru chirurgických a diagnostických výkonů. Velký počet Nobelových cen týkajících se laseru a také obrovský počet výzkumných institucí zabývajících se laserovým zářením ukazuje na velký zájem o problematiku laseru v biomedicínských aplikacích, a vyhlídky na další pokrok a zlepšení v léčbě a také v kvalitě života se staly realitou běžného dne. Každý rok se jen v USA provede přes 4 milióny laserových operací očí, a celosvětově jsou provedeny další miliony miniinvazivních laserových výkonů v mnoha medicínských oborech.
 

Více než dekáda nitrožilního laserového ošetřování (EVLA)

Zahájení EVLA je připisován španělskému lékaři Bonè Salatovi (1999), nicméně existují i rannější publikace Puglisiho (1986) a a Magiho (1990), kteří používali stejný endovenózní přístup k léčbě žilního refluxu. Po vydání povolení FDA v USA v roce 2001 se EVLA stal v USA nejčastěji prováděný výkonem na křečových žílách, a nyní představuje kolem 70 % všech výkonů.

 

EVLA koncept

Pokroky v optice vláken a ultraz­vu­kové diag­nos­tice včetně barev­ného Dopp­lera urych­lili pokrok v rozvoji minimálně inva­ziv­ních tech­nik využívajících lase­rové paprsky. EVLA využívá ablace endo­telu (vnitřní výstel­ky) žilní stěny, jejíž účinek je zpros­třed­kován přímými i nepřímými účinky lase­rového záření. Přímé tepelné efekty spoč­ívají v absorpci ener­gie fotonů (radia­ce) žilní stěnou a nepřímo konvekcí tepla z uvol­něných bublin páry a kondukcí kontak­tem s horkou krví. Pára tvořící se při absor­bci lase­rové ener­gie je nicméně pouze malou částí ener­gie, která je nutná k trvalému poško­zení žilní stěny a nepo­važuje se za primární mecha­nis­mus účinku lase­ru. K endo­venózní ablaci žil jsou používány lasery nejrůz­nějších vlnových délek – 810 nm, 940 nm, 980 nm, 1064 nm, 1320 nm, 1470 nm a 1560 nm. Primární cílový chro­mo­for laserů s vlno­vou délkou 810 a 940 nm je hemoglo­bin, zatímco vyšší vlnové délky jsou primárně cíleny na vodu. U vyšších vlnových délek je část záření absor­bována ve vodě v krvi, a část ve vodě obsažené v žilní stěně, což má za násle­dek termální poško­zení pouze v žíle, a také rozptýlení ener­gie opouštějící žílu a omezení vedlejších nežádoucích efektů a bolesti.

 

ELVeS Radial™ vlákno: budoucnost nitrožilního ošetření

Firma Bioli­tec© patří mezi pionýry ve využití vyšších vlnových délek (jako je napřík­lad 1470 nm). Cílem je maximálně zacílit termální poško­zení přímo na žilní stěnu, která má vysoký obsah vody. Lase­rová vlnová délka 1470 nm má 40-ti násobně vyšší absor­bci ve vodě ve srov­nání s 980 nm, což vede k možnosti použít nižší výkon a ener­gii (LEED) k dosažení uzávěru žíly při omezení nežádoucích efektů a boles­ti. Navíc, 1470 nm záření je méně absor­bováno hemoglo­bi­nem, což vede k nižší karbo­ni­zaci ve srov­nání s 810 nm lase­rem nebo radiofrekvencí.

Technologie ELVeS Radial™

Budoucnost nitrožilního laserového ošetření  - bezpečnější, efektivní, rychlé a všestranné.

1

větší efektivita

2

bezpečnější a jemnější metoda

3

minimální bolestivost a více doporučení od pacientů

4

jednodušší a všestrannější použití

Radiální vlákno (Radial® Fiber)

Někdy je to nejjed­no­dušší řešení to, které je nejlepší a vydrží na dlou­hou dobu. Radiální vlákno (ELVeS Radial® Fiber) distri­buuje ener­gií více rovnoměrně na celém obvodu žilní stěny (360 stupňů), a zajistí tak jemnou, ale přes­nou homo­genní foto-ter­mální dest­rukci stěny. Výhody radiál­ního vlákna jsou markant­ní, pokud výsledky srov­náte s radiofrekvencí nebo fron­tálně emitujícími lase­rovými vlákny – je zde podstatně menší riziko perfo­race stěny, pares­te­zií a poško­zení kůže.

Před­s­ta­vuje kombi­naci „state of the art“ optické tech­no­lo­gie s neje­fek­tiv­nějším lase­rovým systémem, vyhýbá se perfo­racím žilní stěny a mini­ma­li­zuje kompli­kace a vedlejší efekty.

 

Jak vypadá laserové ošetření žilního refluxu technologií ELVeS v praxi?

Pod kontro­lou ultraz­vuku se větši­nou punkčně (vpi­chem) zavede do žíly u kolene nebo v polo­vině lýtka lase­rové vlákno až do oblasti spojení povr­chové a hluboké žíly v třísle (nebo v podko­len­ní) a poté se zapne lase­rový generátor. Dle nasta­vení se vlákno pomalu jemným trvalým tahem vyta­huje ze žíly, která se ihned smrští a po něko­lika týdnech až měsících v ideál­ním případě zaniká.

 

Novější typy radiálního vlákna Radial® Fiber

Od roku 2012 máme k dispo­zici nové 2 typy vláken – Radial SlimTM a Radial 2rin­gTM. Slim vlákno je tenčí a slouží k ošetření malé skryté žíly, perforátorů a reci­div po klasic­kých operacích. Radial 2ring je klasické radiální vlák­no, na jehož konci je však emise lase­rových paprsků rozdělena do dvou míst (2 kruhy záření od sebe oddělené krát­kou meze­rou) – elegantní ošetření pro širší žíly a k udržení homo­genní distri­buce záření.

3. Proč ELVeS Radial™

 

Efektivnější

Aktuální metaa­nalýza 119 studií s průměr­nou dobou sledování 32,2 měsíců srov­návající chirur­gii, ultraz­vu­kem navi­go­va­nou pěno­vou skle­ro­ti­za­ci, radiofrekvenci a laser (EVLA) ukáza­la, že po 3 letech byla nitrožilní lase­rová tera­pie statis­ticky významně efek­tiv­nější ve srov­nání se s chirur­gií, pěno­vou skle­ro­ti­zací a radiofrekvenční ablací. Stejné výsledky má i rando­mi­zo­vaná studie srov­návající radiofrekvenci a laser, ukazující navíc na fakt, že laser nabízí v dlou­ho­dobém sledování trva­lejší uzávěr žíly než radiofrekvence.

 

Bezpečnější: méně komplikací

Jak laser, tak radiofrekvence jsou všeobecně akceptované metody léčby křečových žil, a jsou obecně minimálně stejně bezpečné jako chirurgie. Nicméně, laser se ukázal být ve sledování za posledních 10 let jako statisticky významně bezpečnější stran rizika hluboké žilní trombózy (DVT) nebo plicní embolie (PE). Dalšími potenciálními komplikacemi (s vyšší incidencí u radiofrekvence), jsou tyto:

  • perforace žíly – díky mechanismu účinku radiofrekvence
  • parestezie – riziko poškození nervu je vyšší v lokalitě pod kolenem nebo v distálním úseku lýtka (VSP)
  • popálení kůže – zejména povrchově uložené žíly

 

Jemný: méně nežádoucích efektů

Jinými poten­ciál­ními nežádoucími účinky jak lase­ru, tak radiofrekvence jsou dočasné modři­ny, otoky a necit­li­vost nad ošetřo­va­nou oblas­tí, případně aler­gická reakce na lokální anestézii.

Lasery a jejich vlákna vyvi­nutá v posled­ních letech mají za cíl vylepšit „prin­cip selek­tivní foto-ter­molýzy“ při inte­r­akci laseru a tkání. V souč­as­nosti dokážeme dosáh­nout přes­ného zacílení na struk­turu nebo tkáň za pomocí speci­fi­ko­vaných vlnových délek s cílem absor­bo­vat lase­rové záření přesně v určených místech (žilní stěna). S pomocí radiál­ního vlákna je lase­rová ener­gie nasměrována do cílové struk­tury při nižším množ­ství ener­gie, což vede k menšímu počtu nežádoucích účinků a menšímu dyskomfortu paci­enta při srov­na­telné účin­nos­ti. Tento typ účin­nosti laseru byl znám po mnoho let v jiných oborech lase­rové medicíny a nyní je plně využi­telný také v žilní chirurgii.

 

Méně bolesti

Ačko­liv je metoda bezpečná a kompli­kace zříd­kavé, po mnoho let byl laser spojován s paci­enty udáva­nou větší boles­ti­vostí a modři­na­mi. V něko­lika posled­ních letech řada studií srov­návajících vlnové délky prezen­to­vala výsledky s menší četností modřin a menší potře­bou anal­ge­tik v těch přípa­dech, kdy se používaly delší vlnové délky. Prospek­tivní studie využívající 810 nm nebo 1470 nm potvr­di­la, že delší vlnové délky jsou spojeny s menší poope­rační boles­ti­vos­tí, žádnými kompli­ka­cemi a 100 % uzávěrem ošetřených žil. Rando­mi­zo­vaná klinická studie srov­návající laser využívající 980 nm a nekrytý typ vlákna s lase­rem využívajícím 1470 nm s radiál­ním vlák­nem k tera­pii insu­fi­ci­entní velké safény (VSM) ukázala na menší poope­rační boles­ti­vost a lepší VCSS (venous clini­cal severity score – para­metr posu­zující efekt léčby z mnoha hledi­sek kvality živo­ta) ve skupině s radiál­ním vlák­nem oproti skupině s nekrytým vláknem.

 

Větší všestrannost

Ve srov­nání s lase­rem využívá radiofrekvence katetry více rigidní a ne tak flexi­bil­ní. Z tohoto důvodu exis­tuje nemalý počet paci­en­tů, u nichž nelze použít radiofrekvenci.

Multi­cen­t­rická studie v 6-letém sledování ukázala na to, že většina lase­rových systému dokáže efek­tivně ošetřit více než 95 % refluxů v povr­chových kmenových žílách, včetně nejvíce tortuoz­ních žil, malé skryté žíly (VSP), Giaco­mi­niho žíly a odstu­pujících větví, často odstu­pujících z kmene až pod kolenem.

Multi­cen­t­rická studie analy­zo­vala výsledky EVLA po 3 letech od ošetření VSP se souč­as­ným ošetřením bočních větví, a ukáza­la, že se jedná o velmi dobrou alter­na­tivu ke klasické chirur­gii. „Časné a střed­nědobé výsledky jsou exce­lent­ní, s velmi malým množ­ství kompli­kací a reka­na­li­zací“. Jinou zásadní apli­kací laseru je léčba chro­nické žilní insu­fi­cience (CVI) s bércovými vředy, což je výzva pro gene­race lékařů.

Jiná multi­cen­t­rická studie v 6-letém sledování ukázala na vyho­jení většiny bércových vředů způso­bených primární CVI a snížení návrat­nosti onemoc­nění během prvních 3 let po ošetření při použití laseru.

 

Jednodušší použítí

  • jednodušší přístup - zaváděcí sety jsou menší, značení na vlákně umožňuje trvalou kontrolu
  • atraumaticky - konec vlákna je zakulacený
  • výborná viditelnost v ultrazvukovém obraze - v podélném i příčném zobrazení vynikající vizualizace
  • bezpečnost - signální červené světlo na konci vlákna
  • rychlost - vše výše jmenované + menší množství lokální anestézie
  • pacientská obliba - moderní technologie, cílená energie a výborná interakce s tkání = málo nežádoucích účinků

 

Zdroje

C Bone Salat. Tratamiento endoluminal de varices con laser de diode: studio preliminary. Rev Paurol Vasc. 1999; 5:35-46.

B Puglisi, A Tacconi, F San Filippo. L‘application du Laser Nd:YAG dans le traitement du sindrome variqueux. In Davy A, Stemmer R eds, Phlebologie 89, John Libbey Eurotext Lt 1989; 839-42.

G Magi. Aportación de la fleboscopia al diagnóstico y al tratamiento de la insuficiencia venosa del los miem-bros inferiores. In Brizzio E y Leibashoff G eds, Flebologia estetica. Producciones especiales Ed 1990; cap 1:20-1.

J Mauriello. Endovenous Laser Ablation of Varicose Veins: Where are we going? Presented at IUA World Congress 2010-Buenos Aires (Argentina).

KM Zhilin, VP Minaev and AL Sokolov. Effect of laser radiation absorption in water and blood on the optimal wavelength for endovenous obliteration of varicose veins. Quantum Electron. 39 781; 2009.

Renate van den Bos, MD, Lidia Arends, PhD, Michael Kockaert, MD, Martino Neumann, MD, PhD, and Tamar Nijsten, MD, PhD. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A meta-analysis - JOURNAL OF VASCULAR SURGERY - Volume 49, Number 1.

Steven S Gale, MD, Jennifer N Lee, RN, M Eileen Walsh, PhD, Dennis L Wojnarowski, BA, Anthony J Comerota,MD. A randomized, controlled trial of endovenous thermal ablation using the 810nm wavelength laser and the ClosurePLUS radio-frequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein - JOURNAL OF VASCULAR SURGERY, Vol 52, Issue 3, Pages 645-650 (September 2010)

A Hingorani, E Ascher, N Markevich, R Scutzer, S Kallakuri, A Hou, S Nahata, W Yorkovich, T Jacob. Deep venous thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution. JOURNAL OF VASCULAR SURGERY. Vol 40, Issue3, Pages 500-4

http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/ cfMAUDE/search.cfm

http://www.nice.org.uk/nicemedia/ pdf/ip/132overview.pdf

Sroka R, Weick K, Da Conta A, Scheibe S, Srika I, Winter S, et al Investigations on the acute effects of circumferential laser light energy application for endovenous laser treatment. Edizioni Minerva Medica, 2009.

A Ikponmwosa, R Darwood, M Gough, M Gaunt. Postprocedure pain, safety and efficacy following great saphenous (GSV) endovenous laser ablation (EVLA) using a 1470nm diode laser. Won prize at UK Venous Forum 2009.

S Daganci, U Demirkilic. Comparison of 980nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous Vein Varicosities: A Prospective Randomised Clinical Trial. Presented at the XXIII Annual Meeting 3-6 September, 2009, European Society for Vascular Surgery, Oslo, Norway. Published: Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) xx, 1 e 6.

D Kontothanassis, MD, R Di Mitri, MD, S Ferrari Ruffino, MD, E Zambrini, MD, G Camporese, MD, JL Gerard, MD, and N Labropoulos, PhD, DIC, RVT. Endovenous laser treatment of the small saphenous vein. JOURNAL OF VASCULAR SURGERY -Volume 49, Number 4, April 2009.

Magi, GB Agus, P Antonelli, V Nardoiani, O Sereni, PM Bavera. EVLA of saphenous and perforators reflux in 457 patients with venous leg ulcers - 6 year follow-up. Presented at IUA World Congress 2010, Buenos Aires (Argentina).